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Newsletter: Diario Médico Oncología 2019-10-05
Archivado: octubre 5, 2019, 9:03am UTC por Cristina G. Real
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España tiene 32 métodos de trasladar al recién nacido
Archivado: octubre 5, 2019, 8:03am UTC por Isabel Gallardo Ponce
Transportar a un niño recién nacido de un hospital a otro no puede considerarse, en términos de calidad y seguridad, como cubrir la distancia entre el punto A y el B. De hecho, el traslado en sí mismo parecer tener un efecto negativo sobre la salud del paciente y hay que garantizar la continuidad en los cuidados. Así lo ha explicado a DM Itziar Marsinyach, del Servicio de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, a propósito de los datos presentados en el XXVII Congreso de Neonatología y Medicina Perinatal, de la Sociedad Española de Neonatología (Seneo), celebrado en Madrid junto al VII Congreso de Enfermería Neonatal.
Más sobre Seneo 2019:–La formación y la capacitación del equipo humano, claves en Neonatología
–SEN 1500, 18 años de retrato de la asistencia a niños con menos de 1.500 gramos al nacimiento
Los neonatos susceptibles de ser trasladados son aquéllos “pacientes en época neonatal hasta el mes de vida o las 44 semanas de edad gestacional corregida o posmenstrual, que necesiten trasladarse por motivos asistenciales -prematuridad, cirugía, cardiopatías congénitas…- o para aquéllos que tras un ingreso en un centro de mayor complejidad se les retorna al de origen”. Cada año se realizan 431 transportes en la Comunidad de Madrid y se estima que la cifra es de 2.753 en España.
El transporte neonatal debe cumplir unos mínimos: “El personal debe tener entrenamiento en neonatos y en transporte, así como el suficiente manejo diario de pacientes críticos para resolver las situaciones difíciles que puedan aparecer en el traslado. Deben estar apoyados por medios materiales de última generación para prestar la misma asistencia que se recibiría en un centro hospitalario de alta complejidad”.
Se estima que cada año se realizan en España unos 2.753 traslados de pacientes neonatales por razones asistenciales o que regresan a su centro
Sin embargo, no existe un protocolo o una suerte de guía clínica para el transporte neonatal, algo que tiene sentido puesto que cada uno de ellos debe responder a la geografía en la que se realiza, a los servicios, a los recursos disponibles y a otros factores. Eso no quita para que “en España existan 32 métodos de transportar al recién nacido”, ha dicho Raquel Jordán Lucas, del Hospital Universitario Valle de Hebrón, y coordinadora de la Comisión de Transporte Neonatal de la Seneo.
Traslado neonatal en EspañaEl dato proviene de una encuesta nacional realizada para conocer las debilidades y fortalezas del traslado neonatal y planificar estrategias de mejora. “Se enviaron las encuestas -33 de las que 32 fueron respondidas- a los responsables del traslado neonatal en las diferentes áreas, regiones o CCAA”. En función de esos 32 modelos se pueden clasificar, según Jordán, dos tipos de traslados: los especializados, entendiendo que se realizan siempre de la misma forma, y el no especializado. En los primeros se ha observado que existe un transporte neonatal específico en Madrid, Cantabria, Alicante y Valencia, mientras que Baleares, Cataluña, Albacete y Castellón tendrían un traslado pediátrico específico mixto -neonatal y pediátrico-.
En el resto de España el traslado es asumido por los servicios de emergencias, aunque acompañado siempre por un neonatólogo en La Coruña yPontevedra. En Andalucía, Toledo, Asturias, Burgos y León, a los neonatos les acompaña un equipo de adultos especializado en casos complejos.
Según datos de la encuesta en el traslado neonatal se echa de menos un centro de coordinación, formación específica, especialización y registros
Según la encuesta, se echa en falta la existencia de un centro de coordinación, sólo presente en Baleares, Cataluña, Valencia, Alicante, Cantabria, Navarra, Canarias y Madrid. “Esta figura es de vital importancia porque regularía el traslado y aportaría objetividad en la toma de decisiones. Sería el encargado de buscar el hospital de destino adecuado para cada paciente y de que la comunicación de todos los actores se produjera de forma fluida y constante”.
Además, el 19% de los implicados no tiene formación en traslado neonatal específico y sólo en el 19% de los casos los interlocutores -personal sanitario, material y ambulancia- estaban en la misma localización, lo que afecta a los tiempos de traslado. No obstante, ”la falta de registros no permite hacer el análisis de la demora de los traslados realizados”. En cuanto a la documentación, el 42% de los equipos no deja registro de la actividad, el 45% de los traslados se hacen sin consentimiento informado y el 75% de los recién nacidos viajaron sin compañía familiar.
Medición de la calidad en traslado neonatalEl problema, según Marsinyach, es que no hay datos de cómo afectan esos traslados a los niños. “No tenemos complicaciones porque no las medimos. Por eso hay que medir los aspectos que ya sabemos que son fundamentales para el cuidado neonatal. Esta población de neonatos es lo suficientemente especial como para merecerse unos indicadores de transporte diseñados para ellos”.
Marsinyach forma parte de un grupo que ha plasmado en un trabajo 24 indicadores de calidad, entre ellos: tiempo de respuesta, tiempo de estabilización, ausencia de hipotermia o hipotensión inadvertida, que los padres acompañen siempre al niño, que no se traslade a pacientes con dolor, asegurar la seguridad en la ambulancia, evitar fallos o falta de material, que el paciente no empeore…
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Exposoma: en busca de entornos hostiles
Archivado: octubre 5, 2019, 8:02am UTC por José R. Zárate
“El intento de describir enfermedades complejas con la genética no ha tenido éxito. Hay una convicción creciente de que el desarrollo de una enfermedad es consecuencia de interacciones entre factores genéticos y ambientales”. De esta manera un tanto obvia comenzaba un artículo publicado en junio pasado en la revista Metabolites por el equipo de Pei Zhang, de la Universidad Gunma, en Japón. Los factores no genéticos, continuaba, contribuyen al 80-90% de las enfermedades complejas. Al menos la mitad de los 60-70 millones de muertes en el mundo se atribuirían a un conjunto de exposiciones a contaminantes, tabaco, alimentos, virus, alcohol, metales, alérgenos, radiaciones, endotoxinas, bacterias, estrés mental y laboral, pesticidas, fármacos, pobreza, productos químicos y lo que se quiera.
Un estudio publicado en 2016 en PLoS One sobre la prevalencia de 28 afecciones crónicas en gemelos descubrió que la genética explicaba menos del 20% del riesgo. Incluso en el asma, que ocupó el puesto más alto en términos de contribución genética, los genes influían en menos del 50% del riesgo; y para la leucemia, en el otro extremo de la clasificación, solo el 3% de casos se deberían a fallos en el ADN. Salvo en algunos trastornos monogénicos y en algunas causas inequívocas como un suicidio, un accidente de tráfico, una neumonía, una sobredosis o una intoxicación por polonio o por Amanita phalloides, la mayor parte de las muertes -tumores, trastornos cardiacos y cerebrovasculares, diabetes, insuficiencias pulmonares y renales- son multifactoriales.
Sin embargo, las noticias de salud abundan en monoasociaciones, razón por la cual no es infrecuente que se contradigan: “Un estudio en ratones muestra que el colesterol ‘bueno’ logra contrarrestar la ateroesclerosis”, “La proteína TOM-1 podría ser el ‘freno’ del Alzheimer”, “Relacionan el ajo y la cebolla con menor riesgo de cáncer de mama”, “Los altos tienen menos probabilidades de desarrollar diabetes”, “Los beneficios de ser pesimista”, “Ser optimista alarga la vida”, “Dormir mucho es malo, dormir poco, también”…
La fiebre genómica de comienzos de este siglo deslumbró con una era de curaciones masivas; con los años se ha ido viendo que los genes son muy polivalentes e interactúan interna y externamente, que la epigenética condiciona el desarrollo, que la exposición a pesticidas y otros químicos puede causar neurodegeneraciones, que las proteínas pueden plegarse mal y desorganizar la homeostasis, que las transcripciones moleculares deben ser fieles a las plantillas del ADN…
“Hemos realizado una enorme inversión para comprender el genoma y casi nada para centrarnos en las exposiciones”, declara Julia Brody, toxicóloga de la Universidad de Brown, en el último número de Knowable Magazine. La insuficiencia de la genética y la complejidad de las interacciones entre múltiples factores llevó en 2005 a Christopher Wild, entonces director de la Agencia Internacional de Investigación contra el Cáncer, de la Organización Mundial de la Salud, a idear el concepto de exposoma. Desde entonces, numerosos grupos de investigación se han movilizado para desenmarañar la red más intrincada a la que se haya enfrentado la humanidad. El exposoma comprende la totalidad de exposiciones a través de la vida, de la concepción a la muerte, influencias externas -agua, aire, alimentos, fármacos o microbios- y respuestas biológicas asociadas. Su objetivo es combinar los factores internos (fisiología, edad, morfología y genoma) con los externos, tanto generales (sociodemográficos y socioeconómicos) como específicos (estilo de vida, exposiciones ambientales y ocupacionales). Visto en frío, el empeño parece imposible: se trataría en último término de extraer explicaciones patológicas del caos y la entropía que envuelven al ser humano, con sus millones de piezas revueltas e interconectadas.
En septiembre del año pasado, el equipo de Michael Snyder, de la Universidad de Stanford, publicó en la revista Cell los resultados de la exposición de 15 personas de distintos lugares a las sustancias ambientales, recogidas en dispositivos portátiles que atrapaban partículas diminutas. Se aislaron 2.560 especies biológicas y 3.300 señales químicas: esporas, bacterias, dietilenglicol, pesticidas y hasta geosmina, el compuesto químico responsable del agradable olor a tierra que producen algunas bacterias y hongos. Este rastreo, al igual que otros parecidos, es “fascinante por el conjunto de preguntas que plantea, más que por cualquier cosa que pueda responder”, comentaba David Relman, microbiólogo de Stanford, en Scientific American. Otra monitorización doméstica de la Universidad de Utah comprobó que pasar la aspiradora antes de la visita de un amigo asmático generaba un riesgo mayor, no menor, pues diseminaba las partículas peligrosas.
Los estudios de salud ambiental a menudo no pueden explicar la desconcertante variabilidad de exposiciones idénticas. “Hay un encogimiento de hombros epidemiológico”, añade Relman. “¿Tal vez algunas personas experimentaron una dosis diferente? ¿Quizás eran más vulnerables genéticamente? ¿Hay ventanas de vulnerabilidad, como la infancia, en las que las exposiciones son más dañinas?”. Iguales combinaciones causan tanto efectos sinérgicos como antagónicos. Las carambolas exposómicas son casi infinitas.
Por eso, algunos piensan que es más realista buscar daños de estas exposiciones en las firmas que dejan en la sangre o en la orina. Es lo que propone Stephen Rappaport, de la Universidad de California en Berkeley: analizar la albúmina sérica, pues aspira los compuestos dañinos que circulan en la sangre. “La mayoría de las sustancias que consideramos tóxicas o protectoras son transportadas activamente por la sangre”.
Pero, ¿conocemos todas esas sustancias? La gran mayoría de los productos químicos –tanto naturales como artificiales- nunca se han caracterizado y continuamente aparecen nuevos derivados o mezclas. Un estudio del año pasado en Environmental Science and Technology analizó un centenar de productos de consumo: la pasta de dientes contenía 85 sustancias químicas y un juguete de plástico unas 300. El equipo de la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos detectó 4.270 huellas químicas, pero solo identificó 1.602; esta misma agencia ha recopilado 84.000 sustancias químicas para las que existe un riesgo de exposición.
El alcance del problema invita al desaliento. Quizá la inteligencia artificial, el big data y otras herramientas bioinformáticas vayan desbrozando la intrincada red de interacciones del exposoma. Hasta entonces hay que seguir las normas básicas de salud y no inquietarse demasiado con la acrilamida y las nitrosaminas. El virus de la gripe o un resbalón en la bañera son más peligrosos.
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El Brexit desencadena un ataque psicótico
Archivado: octubre 5, 2019, 8:01am UTC por José R. Zárate
En British Medical Journal Case Reports, Mohammad Zia Ul Haq Katshu, del Instituto de Salud Mental de la Universidad de Nottingham, recoge el caso de un varón atendido por un breve episodio de psicosis aguda, desencadenado según parece por el referéndum de 2016 sobre el Brexit británico. Muy agitado y delirante, creía que la gente lo espiaba y planeaba matarlo, y que los debates de radio y televisión no hacían más que citarle (típico de brotes psicóticos).
Su esposa explicó que desde el referéndum no aceptaba los acontecimientos políticos. Los ansiolíticos apenas le calmaron y tuvieron que hospitalizarlo durante dos semanas. Se recuperó y ahora sigue estable. Tensiones laborales y familiares concomitantes pudieron haber contribuido a la enajenación. Zia Ul Haq advierte de que situaciones políticas estresantes pueden precipitar episodios psicóticos en personas más frágiles. Lo raro es que con tanta trifulca partidista, tanto populismo disgregador y tanto separatismo sociopolítico las unidades de salud mental no hayan reventado.
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SEN 1500, 18 años de retrato de la asistencia a niños con menos de 1.500 gramos al nacimiento
Archivado: octubre 5, 2019, 8:00am UTC por Isabel Gallardo Ponce
La base de datos SEN1500 se creó en 2002 y recoge de forma voluntaria los datos de los niños con menos de 1.500 gramos al nacimiento, que suponen 1,5 por ciento de todos los nacimientos, y son un grupo de alto riesgo de morbimortalidad. En los casi 18 años de existencia de la red -ya se han analizado los datos entre 2002 y 2017- ha aumentado el número de hospitales participantes, que ha pasado de 49 a 69 centros y se ha retratado cómo ha mejorado el abordaje neonatal.
Cada año se recopilan los datos de unos 2.574 niños de media, lo que supone dos tercios de los nacidos en España con ese peso. “No es una base de datos poblacional, pero casi”, ha explicado Fermín García-Muñoz, del Hospital Universitario Maternoinfantil de Canarias, de Las Palmas de Gran Canaria, y coordinador de la SEN1500, en la mesa que analiza los retos de la red en el XXVII Congreso de Neonatología y Medicina Perinatal, de la Sociedad Española de Neonatología (Seneo), celebrado en Madrid junto al VII Congreso de Enfermería Neonatal.
Más sobre Seneo 2019:–España tiene 32 métodos de trasladar al recién nacido
–La formación y la capacitación del equipo humano, claves en Neonatología
“Hemos visto como hemos ido evolucionando según lo hacía la evidencia científica: Por ejemplo, la administración a la embarazada de un corticoide para estimular el pulmón infantil ha pasado de un 74 por ciento al 91 por ciento de los casos en 2017. Eso significa que los ginecólogos están haciendo muy bien su trabajo y eso permite que los niños nazcan con mayor madurez, con menos dificultades respiratorias, menos mortalidad y menos hemorragias cerebrales”, ha explicado García-Muñoz.
Mejoras en niños con menos de 1.500 gramosLas cesáreas en este grupo de recién nacidos con un peso inferior a 1.500 gramos ha pasado de 68 al 72 por ciento y se ha reducido mucho el uso de oxígeno -que puede causar problemas de retinopatía o alteraciones cerebrales- y la intubación y la ventilación mecánica en sustitución por la ventilación no invasiva, “que produce menos infecciones respiratorias, broncodisplasias y neumotórax”.
Además, la supervivencia sin broncodisplasia ha subido del 70 al 76 por ciento, mientras que la supervivencia global ha pasado del 80 por ciento en 2002 al 88 por ciento, y “el porcentaje de niños que fallecen han pasado del 18,8 por ciento al 12 por ciento”.
También se han reducido las lesiones cerebrales mayores del 15 al 12 por ciento. “Aunque no parezca una reducción muy sorprendente es importante porque tiene una gran repercusión en el desarrollo de los niños”.
El caballo de batalla de los niños con un peso menor de 1.500 gramos, según García-Muñoz, es la reducción de las infecciones nosocomiales cuyo porcentaje solo se ha reducido un tres por ciento, del 30 al 27 por ciento, desde 2002. “Hay que reducir este porcentaje debido a la resistencia a antibióticos, cada vez más común, a que alarga la estancia hospitalaria y a la mortalidad asociada”.
Bacteriemia ‘zero’Una vez elevada la supervivencia otra de las preocupaciones de los neonatólogos es cómo sobreviven los niños y cómo reducir la morbilidad. Por eso García-Muñoz recuerda que es necesario adoptar el proyecto bacteriemia ‘zero’ para conseguir reducir la aparición de patologías nosocomiales en las unidades. Hay que hacer hincapié en “el lavado de manos, quitar los catéteres lo antes posible, el uso de antibióticos muy restringido. Estas políticas hay que mejorarlas”.
Retos de futuro de SEN 1.500Otra de las claves de la base de datos SEN 1.500 es que funciona como una referencia para las unidades y permite detectar carencias y fortalezas. Además, durante la reunión se ha propuesto una evolución de forma que SEN 1.500 se convierta en algo más que una base de datos centrada en la recolección de datos y sea más interactiva. Así cada hospital podrá acceder a los datos y comparar los resultados entre centros.
El reto futuro “es que exista retroalimentación entre las unidades y que los hallazgos sirvan para poner en marcha nuevas guías clínicas y políticas sanitarias. Lo ideal sería que permitiera también realizar investigación conjunta sobre seguridad y eficiencia de los tratamientos con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes”.
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Nueva inmunoquimioterapia para cáncer de pulmón agresivo
Archivado: octubre 4, 2019, 11:00pm UTC por raquelserrano
La Unidad Mixta de Cáncer de Pulmón del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre y el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), ha coordinado un ensayo clínico aleatorizado en fase III que demuestra que una nueva combinación de quimioterapia e inmunoterapia con durvalumab incrementa la supervivencia en cáncer de pulmón microcítico –de células pequeñas- con enfermedad extendida. Se trata de un subtipo de cáncer de pulmón muy agresivo, asociado al consumo de tabaco, que representa entre un 15 y 20% de los casos.
El estudio Caspian, publicado este sábado en The Lancet, es fruto de un trabajo multicéntrico internacional en el que han participado 209 instituciones de 23 países, incluidas 10 españolas, y 537 pacientes con cáncer de pulmón microcítico avanzado, según señala Luis Paz-Ares, jefe de Oncología del 12 de Octubre.
Los pacientes fueron asignados de modo aleatorio a tres grupos de tratamiento. El primero, grupo control, recibió hasta seis ciclos de quimioterapia estándar -platino y etopósido-. Los del segundo y tercer grupo fueron los destinados a tratamiento experimental y fueron tratados con cuatro ciclos de inducción de quimioterapia, asociada al inhibidor PD-L1 durvalumab. La diferencia entre estos dos últimos es que los pacientes de uno de ellos recibieron también tremelimumab -otro inmunoterápico- y los de otro no. En ambos supuestos, se les suministró también tratamiento de mantenimiento con durvalumab.
Supervivencias más significativasEl primer análisis de los resultados del ensayo, con una madurez del 62%, realizado por el Comité de Seguimiento Independiente del ensayo clínico, ha confirmado que la rama experimental que ha suministrado quimioterapia más durvalumab ha conseguido una supervivencia significativa mayor, consistente en una disminución del riesgo de muerte de un 27% y un aumento de la mediana de supervivencia de 10,3 a 13 meses. Otros indicadores de eficacia como la calidad de vida de los pacientes, tasa y duración de respuesta y tiempo libre de progresión también mejoran.
Respecto a los efectos adversos, el perfil de seguridad de la combinación de quimioterapiainmunoterapia ha sido el previsible y fácilmente manejable en general. Las conclusiones preliminares del ensayo clínico se han presentado en la sesión presidencial del Congreso Mundial de Cáncer de Pulmón y en el Congreso Europeo de Oncología Médica, celebrados en septiembre en Barcelona.
Eficacia de los inhibidores PD-L1 más QTEl ensayo reafirma la eficacia de los inhibidores de PD-L1 asociados a quimioterapia en este contexto clínico, en el que se han producido escasos adelantos terapéuticos en las últimas décadas. El servicio de Oncología Médica del Hospital 12 de Octubre trata una media de casi 500 pacientes con cáncer de pulmón al año. Además, en colaboración con el Instituto de Investigación i+12 y el CNIO, mantiene abiertas varias líneas de investigación, en el contexto de la Unidad Mixta de Investigación en Cáncer de Pulmón. Estos estudios están centrados en comprender la biología de la enfermedad para desarrollar biomarcadores futuros que faciliten un diagnóstico precoz, identificación de dianas terapéuticas y nuevas estrategias de abordaje, tanto en estudios preclínicos como en la práctica asistencial.
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La exigencia de causalidad entre el acto médico y el daño reclamado
Archivado: octubre 4, 2019, 10:01pm UTC por soledadvalle
Debemos partir de la necesaria relación de causalidad entre el resultado dañoso y la actividad del facultativo, a los efectos de poder considerar que existió una negligencia médica, consistente en un error de diagnóstico. En este sentido, el Tribunal Supremo, en sentencia de 10 de junio de 2008, recuerda al respecto que la valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal, so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. Y otra sentencia del 26 de julio de 2006, en la que se razonaba que en todo caso es preciso que exista un enlace causal entre el daño y la actuación del demandado que opera como ineludible presupuesto para que pueda declararse la responsabilidad de éste, debiendo ser el paciente quien acredite tal relación de causalidad, de forma que pueda demostrar que si el médico hubiera actuado de manera distinta de aquella en que lo hizo no se hubiera producido el resultado dañoso.
Es decir, para que pueda declararse la responsabilidad, debe acreditarse el nexo causal y, en consecuencia, en un caso como éste, deberá acreditarse que desde que la paciente fue atendido por usted, hasta que posteriormente se le hace la resonancia y se detecta la lesión, se haya producido una efectiva agravación de tal lesión, ya que el origen de ésta no es la actuación médica, sino una contusión.
Si tal agravación no resulta probada, no puede tener por cumplidos los criterios de concordancia y causalidad entre la asistencia y el resultado dañoso producido.
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